2022年9月20日9時52分左右，豐(feng) 都建典水泥有限公司水泥裝卸工鄧**站在貨車車廂上裝水泥過程中，由於(yu) 裝載水泥車輛駕駛員陳**提前啟動車輛前行，鄧**未來得及下車而隨著車輛的行駛從(cong) 車廂上墜落至地麵受傷(shang) ，後經搶救無效於(yu) 次日10時37分死亡，事故直接經濟損失109.3萬(wan) 元。

事故發生後，根據《中華人民共和國安全生產(chan) 法》、《生產(chan) 安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）等有關(guan) 規定，成立了由縣應急局牽頭，縣總工會(hui) 、縣公安局、縣經信委等部門派員組成的豐(feng) 都建典水泥有限公司“9·20”車輛傷(shang) 害事故調查組（以下簡稱調查組），同時邀請了縣檢察院派員參加，開展事故調查工作。調查組按照“實事求是、四不放過”原則經過調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷(shang) 亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關(guan) 責任人及責任單位的處理建議，總結了事故教訓，提出了事故防範和整改措施建議。現將有關(guan) 情況報告如下：

一、事故責任單位及相關(guan) 概況

（一）豐(feng) 都建典水泥有限公司（以下簡稱建典公司），成立於(yu) 2004年11月01日。類型為(wei) 有限責任公司。注冊(ce) 地址：重慶市豐(feng) 都縣湛普鎮白水村一組。法定代表人：秦**。注冊(ce) 資本：貳佰陸拾陸萬(wan) 壹仟捌佰元整。經營範圍：水泥製造；水泥銷售。該公司辦理了營業(ye) 執照（統一社會(hui) 信用代碼91500230671018949B）、全國工業(ye) 產(chan) 品生產(chan) 許可證（證書(shu) 編號XK08-001-01974）等有效證照。

（二）陳**，男，50歲，身份證號5123********6233，家住重慶市豐(feng) 都縣********29號，務農(nong) ，事故車輛(車牌渝A-77***）所有者。

二、事故發生經過、事故救援及報告情況

（一）事故發生經過

 通過調查並獲取卸貨現場視頻監控還原事故發生過程：2022年9月20日上午9時18分，陳**駕駛一輛輕型自卸貨車到建典公司裝水泥，並將車停在卸貨口（第一輸送帶）下方。陳**的兒(er) 子開票後，建典公司工人敖**按照程序先上樓梯開行車開關(guan) ，然後到陳**車上開傳(chuan) 送帶開關(guan) 。9時46分13秒，敖**將傳(chuan) 送出來的包裝水泥放到陳**貨車車廂後部空著的位置（陳**車鬥內(nei) 前部原有石粉，後部空著的），陳**在車頭前麵站著看。敖**裝了四五袋水泥後就停了。9時47分58秒，鄧**上到陳**的車上。9時48分29秒，鄧**與(yu) 敖**一起裝水泥。9時51分13秒，水泥即將裝完，敖**就下車到旁邊（第二輸送帶）另外一個(ge) 車上去裝水泥。鄧**繼續留在車上關(guan) 傳(chuan) 送帶、關(guan) 行車開關(guan) 等掃尾工作。9時51分30秒，駕駛員陳**上車並關(guan) 閉車門。9時51分36秒，駕駛員陳**，看了一下後視鏡，沒看到人，就發動車輛往前行駛。9時51分40秒，站在陳**貨車車廂上操作的鄧**，隨著車輛的行駛慣性從(cong) 車上墜落至地上，頭部著地受傷(shang) ，安全帽掉落在離鄧**2米遠的地上。陳**不知道發生了事故，直到把車開到離裝水泥處約20米遠的地磅處時，才被敖**喊了回來。當時陳**還以為(wei) 是水泥未裝完，回來後才知發生了事故。

（二）現場救援情況

事故發生後，建典公司立即組織人員進行搶救並電話通知120。2022年9月20日10時03分，湛普鎮衛生院救護車到達事故發生現場，檢查後立即將鄧**送到豐(feng) 都縣人民醫院進行救治。2022年9月21日10時37分，鄧**因閉合性顱腦損傷(shang) 搶救無效死亡。

（三）事故報告情況

事故發生後，建典公司在規定時間內(nei) 向縣應急局和縣經信委等相關(guan) 部門報告了該起事故。

三、造成的人員傷(shang) 亡和直接經濟損失

（一）死亡人員基本情況

姓名：鄧**，性別：男，年齡：58歲，民族：漢族，身份證號：5123********6213。家庭住址：豐(feng) 都縣********一組。豐(feng) 都建典水泥有限公司包裝班工人。

（二）直接經濟損失情況

該事故造成直接經濟損失人民幣109.3萬(wan) 元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故發生的原因

1.事故發生的直接原因

鄧**違反安全操作規程，在1.9米高的貨車上作業(ye) 時未係安全帶、未正確佩戴安全帽（未係下額帶）；貨車駕駛員陳**未確認車上是否有人就啟動車輛行駛，導致在其車上仍在作業(ye) 的鄧**隨著車輛前行慣性而墜落至地上，頭部著地受傷(shang) 不治身亡。鄧**和陳**的不安全行為(wei) 是鄧**頭部遭受重創致死的直接原因。

2.事故發生的間接原因

（1）建典公司未督促從(cong) 業(ye) 人員嚴(yan) 格執行本單位的安全操作規程，從(cong) 業(ye) 人員鄧**高處作業(ye) 時未係安全帶，導致陳**啟動車輛前行時鄧**從(cong) 車上墜落至地麵，同時由於(yu) 鄧**沒有正確佩戴安全帽，在其墜落時安全帽就落地撞飛了，未能起到防護作用，致使鄧**頭部受重創而亡。

（2）建典公司與(yu) 外來裝載水泥的車輛駕駛員陳**未簽訂安全生產(chan) 管理協議，未明確各自的安全生產(chan) 管理職責和應當采取的安全措施，作業(ye) 時沒有安排人員對作業(ye) 現場實施安全監管，事故發生時現場無人糾正陳**、鄧**兩(liang) 人的嚴(yan) 重違章不安全行為(wei) ，導致發生此次事故。

（3）建典公司的主要負責人譚**對本單位的安全生產(chan) 工作督促、檢查不力，導致本單位的安全管理製度和責任不落實，安全操作規程執行不到位，未及時發現並消除生產(chan) 安全事故隱患，直至發生事故。       

（二）事故性質

通過對造成本次事故原因的分析，認定本次事故是一起生產(chan) 安全責任事故。

五、行業(ye) 監管部門履職情況

調查組按照“四不放過”的原則，對相關(guan) 安全監管部門的履職情況進行了調查，具體(ti) 情況如下：

（一）縣經信委履職情況

按照機構改革後“三定”方案規定，縣經信委是建典公司的行業(ye) 主管部門，負責指導建典公司安全生產(chan) 。經調查，縣經信委開展了以下工作：一是將建典公司納入了第三督導小組的督導企業(ye) 。2022年初，縣經信委製定了《豐(feng) 都縣經信委2022年度安全生產(chan) 監督檢查計劃》，下發了《中共豐(feng) 都縣經濟和信息化委員會(hui) 黨(dang) 組關(guan) 於(yu) 成立全縣規上工業(ye) 企業(ye) 及直管行業(ye) 督導領導小組的通知》，將建典公司納入了第三督導小組的督導企業(ye) 。同時下發了《豐(feng) 都縣經濟和信息化委員會(hui) 轉發開展工貿行業(ye) “四涉一有限一使用”專(zhuan) 項整治行動的通知》。二是開展了安全檢查。於(yu) 2022年3月16日編寫(xie) 了安全生產(chan) 行政執法現場檢查方案，3月17日對建典公司進行了安全生產(chan) 行政執法檢查，發現了13項隱患，其中1-6項要求企業(ye) 立即進行了整改，7-13項責令企業(ye) 限期整改，下達了責令限期整改指令書(shu) ，按要求於(yu) 2022年4月15日對其進行了整改複查。三是在重點時段召開安全工作會(hui) 。專(zhuan) 題組織企業(ye) 學習(xi) 習(xi) 近平總書(shu) 記關(guan) 於(yu) 安全生產(chan) 重要論述，傳(chuan) 達中市縣相關(guan) 會(hui) 議精神以及一係列安全文件要求等，督促企業(ye) 落實責任，確保安全生產(chan) 。

（二）縣應急局履職情況

經調查，縣應急局履行了工貿綜合監管職能：一是編製了年度安全生產(chan) 執法檢查計劃，結合工作監管實際，輪流將全縣規上工貿企業(ye) 納入了該計劃中。二是按計劃逐年進行安全大檢查。實施檢查前，縣應急局工貿科按照執法計劃、編製了現場檢查方案，對建典公司開展了執法檢查。三是嚴(yan) 格督促落實隱患整改。在檢查中排查出的隱患及問題，均責令建典公司限期進行了整改驗收。 四是積極推進企業(ye) “兩(liang) 單兩(liang) 卡”的落實。2022年4月1日，為(wei) 加強工貿行業(ye) 監管工作，縣應急局對全縣工貿企業(ye) （包括建典公司）組織了兩(liang) 單兩(liang) 卡現場會(hui) 暨工貿安全生產(chan) 工作會(hui) ，部署了兩(liang) 單兩(liang) 卡推進落實工作。五是開展了安全教育培訓。2022年6月6日，縣應急局組織開展了全縣工貿行業(ye) 安全生產(chan) 專(zhuan) 題教育培訓，建典公司也參加了此次培訓。

六、事故責任人及事故責任單位的處理建議

（一）責任人的處理建議

1.鄧**，建典公司包裝班工人，違反本單位的安全操作規程，在貨車上作業(ye) 時未係安全帶、未正確佩戴安全帽，貨車突然啟動前行時墜落至地麵頭部受傷(shang) 而亡。其不安全行為(wei) 是導致本次事故發生的直接原因之一，對此次事故負有直接責任，鑒於(yu) 其已在事故中死亡，建議免於(yu) 追究其責任。

2.陳**，裝載水泥貨車駕駛員，未確認車廂上是否有作業(ye) 人員在作業(ye) 的情況下啟動車輛前行，導致此次事故發生，對此次事故負有直接責任，建議移送縣公安局進一步調查處理。

3.建典公司主要負責人譚**，履行安全生產(chan) 領導責任、貫徹落實國家安全生產(chan) 法律法規不到位，對本單位的安全生產(chan) 工作督促、檢查不力，導致本單位的安全管理製度和責任不落實，安全操作規程執行不到位，未及時發現並消除生產(chan) 安全事故隱患，導致發生此次事故。其行為(wei) 違反了《中華人民共和國安全生產(chan) 法》第二十一條第五項“生產(chan) 經營單位的主要負責人對本單位安全生產(chan) 工作負有下列職責：（五）組織建立並落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機製，督促、檢查本單位的安全生產(chan) 工作，及時消除生產(chan) 安全事故隱患；”，對本次事故負有責任，建議縣應急局按照相關(guan) 法律法規給予其行政處罰。   

（二）責任單位的處理建議

建典公司一是未督促從(cong) 業(ye) 人員嚴(yan) 格執行本單位的安全操作規程。從(cong) 業(ye) 人員鄧**在貨車上高處作業(ye) 時未係安全帶、未正確佩戴安全帽；二是建典公司與(yu) 外來裝載水泥的車輛駕駛員陳**未簽訂安全生產(chan) 管理協議，未明確雙方的安全生產(chan) 管理職責和應當采取的安全措施，沒有安排人員對作業(ye) 現場實施安全監管，事故發生時現場無人糾正陳**、鄧**兩(liang) 人的嚴(yan) 重違章不安全行為(wei) ，導致發生此次事故。以上行為(wei) 違反了《中華人民共和國安全生產(chan) 法》第四十四條第一款“生產(chan) 經營單位應當教育和督促從(cong) 業(ye) 人員嚴(yan) 格執行本單位的安全生產(chan) 規章製度和安全操作規程；”、第四十五條“生產(chan) 經營單位必須為(wei) 從(cong) 業(ye) 人員提供符合國家標準或者行業(ye) 標準的勞動防護用品，並監督、教育從(cong) 業(ye) 人員按照使用規則佩戴、使用”、第四十八條“兩(liang) 個(ge) 以上生產(chan) 經營單位在同一作業(ye) 區域內(nei) 進行生產(chan) 經營活動，可能危及對方生產(chan) 安全的，應當簽訂安全生產(chan) 管理協議，明確各自的安全生產(chan) 管理職責和應當采取的安全措施，並指定專(zhuan) 職安全生產(chan) 管理人員進行安全檢查與(yu) 協調”之規定，建典公司對此次事故負有責任，建議縣應急局根據相關(guan) 法律法規規定給予其行政處罰。

七、相關(guan) 監管單位的處理建議

（一）縣經信委作為(wei) 建典公司的行業(ye) 主管部門，負責指導建典公司安全生產(chan) 。經調查，對建典公司進行了安全檢查和督導，對檢查出的隱患進行了督促整改閉環。調查組認為(wei) ，縣經信委履行了本單位的職能職責，建議不予追究其責任。

（二）縣應急局根據年度執法檢查計劃，對建典公司進行了安全生產(chan) 執法檢查，對檢查出的安全隱患進行了督促整改閉環。履行了應急局對工貿行業(ye) 的綜合監管職能職責。在本次事故調查中，調查組未發現其有失職、瀆職行為(wei) ，建議不予追究其責任。

八、事故防範和整改措施建議   

為(wei) 了從(cong) 此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類似事故再次發生，針對本次事故的特點，建議如下：

（一）建典公司

1.建典公司必須深刻汲取此次事故的教訓，嚴(yan) 格落實企業(ye) 主體(ti) 責任，進行深入持續的安全隱患大排查，對發現的問題、安全隱患，立即落實整改。

2.建典公司必須依法對從(cong) 業(ye) 人員進行係統的有針對性的安全生產(chan) 教育和培訓，增強從(cong) 業(ye) 人員的安全意識，熟悉安全操作規程，未經安全生產(chan) 教育和培訓合格的從(cong) 業(ye) 人員，一律不得上崗作業(ye) 。

3.建典公司必須嚴(yan) 格執行安全管理製度，督促從(cong) 業(ye) 人員遵守安全生產(chan) 法律、法規，嚴(yan) 格執行本單位的安全生產(chan) 規章製度和安全操作規程，嚴(yan) 禁違章作業(ye) 。

4.建典公司必須嚴(yan) 把安全防護用品質量關(guan) ，為(wei) 從(cong) 業(ye) 人員提供符合國家標準或者行業(ye) 標準的勞動防護用品，並監督、教育從(cong) 業(ye) 人員按照使用規則佩戴、使用。

5.建典公司所屬安全管理部門和人員應當認真履職，加強作業(ye) 現場安全管理，加大日、周、月隱患排查力度，及時發現並消除事故隱患，確保安全生產(chan) 。

6.建典公司應當加強外來車輛的安全管理，與(yu) 其簽訂專(zhuan) 門的安全生產(chan) 管理協議，明確各自的安全管理職責和應當采取的安全措施，並指定專(zhuan) 職安全生產(chan) 管理人員進行安全檢查與(yu) 協調。

（二）縣經信委應根據相關(guan) 法律法規要求，按照“管行業(ye) 必須管安全、管業(ye) 務必須管安全、管生產(chan) 經營必須管安全”的原則，切實履行工業(ye) 企業(ye) 的安全生產(chan) 指導職責，指導並督促全縣工貿行業(ye) 加強安全生產(chan) 管理，落實企業(ye) 安全生產(chan) 主體(ti) 責任，杜絕生產(chan) 安全事故的發生。

（三）縣應急局應履行工貿行業(ye) 綜合監管職能職責，加大執法檢查力度，進一步督促工貿企業(ye) 落實企業(ye) 主體(ti) 責任，深刻汲取教訓，舉(ju) 一反三，抓實抓細各個(ge) 環節的安全管理工作，嚴(yan) 防安全事故發生。

豐(feng) 都建典水泥有限公司

“9·20”車輛傷(shang) 害事故調查組