2022年3月6日11時30分許，豐(feng) 都縣鼎弘檸檬種植專(zhuan) 業(ye) 合作社聘請的工人在豐(feng) 都縣三建鄉(xiang) 紅旗寨村檸檬基地使用割灌機（俗稱割草機）割草作業(ye) 過程中，發生一起機械傷(shang) 害事故，造成1人死亡，直接經濟損失90萬(wan) 元。  

事故發生後，根據《中華人民共和國安全生產(chan) 法》和《生產(chan) 安全事故報告和調查處理條例》的相關(guan) 規定，成立了由縣應急局牽頭、縣公安局、縣總工會(hui) 、縣農(nong) 業(ye) 農(nong) 村委等單位派員組成的事故調查組，同時邀請縣檢察院派員參加，開展事故調查工作。調查組按照“四不放過”和“科學嚴(yan) 謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過現場勘驗、調查取證和綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關(guan) 責任人、責任單位的處理建議及防範措施建議。現將有關(guan) 情況報告如下：

一、檸檬基地基本情況及事故單位概況

（一）豐(feng) 都縣三建鄉(xiang) 紅旗寨村檸檬基地基本情況

2017年12月26日，豐(feng) 都縣鼎弘檸檬種植專(zhuan) 業(ye) 合作社與(yu) 豐(feng) 都縣三建鄉(xiang) 紅旗寨村村民委員會(hui) 簽訂了土地入股種植檸檬協議書(shu) ，豐(feng) 都縣三建鄉(xiang) 紅旗寨村以1000畝(mu) 田地入股豐(feng) 都縣鼎弘檸檬種植專(zhuan) 業(ye) 合作社種植檸檬，土地入股產(chan) 生效益後，雙方按照比例分紅。豐(feng) 都縣鼎弘檸檬種植專(zhuan) 業(ye) 合作社負責提供檸檬樹苗，並負責檸檬管理的肥料、農(nong) 藥、技術服務和銷售。

2018年11月，豐(feng) 都縣鼎弘檸檬種植專(zhuan) 業(ye) 合作社與(yu) 豐(feng) 都縣三建鄉(xiang) 紅旗寨村村民委員會(hui) 簽訂了增補土地入股種植檸檬協議書(shu) ，增補豐(feng) 都縣三建鄉(xiang) 紅旗寨村550畝(mu) 田地入股豐(feng) 都縣鼎弘檸檬種植專(zhuan) 業(ye) 合作社種植檸檬，並調整了分紅比例。增補後豐(feng) 都縣三建鄉(xiang) 紅旗寨村檸檬基地共計1550畝(mu) 。

（二）事故單位概況

豐(feng) 都縣鼎弘檸檬種植專(zhuan) 業(ye) 合作社於(yu) 2015年10月21日成立；統一社會(hui) 信用代碼：93500230MA5U37TU9L；類型：農(nong) 民專(zhuan) 業(ye) 合作社；成員出資總額：貳仟萬(wan) 元整；法定代表人：彭某某；住所：重慶市豐(feng) 都縣樹人鎮大柏樹居委2組；業(ye) 務範圍：組織成員種植、收購、初加工、銷售檸檬；種苗培育及銷售；組織采購、供應成員所需的化學肥料、不再分裝的小袋包裝種子、農(nong) 膜、農(nong) 械、飼料、日用雜品（不含煙花爆竹）；  組織收購、銷售成員的農(nong) 副產(chan) 品、生豬；開展成員所需的農(nong) 業(ye) 生產(chan) 資料保管、包裝服務；引進農(nong) 業(ye) 新技術、新品種，開展農(nong) 業(ye) 技術培訓、農(nong) 業(ye) 技術交流和農(nong) 業(ye) 谘詢服務。(須經審批的經營項目，取得審批後方可從(cong) 事經營)。

二、事故發生的經過、報告及相關(guan) 情況

（一）事故發生經過和救援情況

2022年3月6日7時許，董某某、王某某和敖某某3人在豐(feng) 都縣三建鄉(xiang) 紅旗寨村檸檬基地使用割灌機割草作業(ye) ，3人上班後各自一人割一塊田。11時30分許，董某某割完一塊田後對王某某說：“現在11點多了，幹脆我們(men) 兩(liang) 個(ge) 一起把你正在割的這塊田割完就下班”。於(yu) 是董某某就來到王某某正在割草的這塊田與(yu) 王某某一起割草。事故發生時王某某站在田的外邊，董某某站在田的裏邊（位於(yu) 王某某的左手邊），兩(liang) 人相距1.5米左右，朝一個(ge) 方向開始割草。當王某某使用割草機從(cong) 右往左掀草的過程中，割草機的割盤就不慎將董某某的右大腿根部割出了一條十幾厘米的傷(shang) 口，頓時血流不止。董某某走了幾步後就倒在了田坎的水溝處。王某某見狀就立即關(guan) 掉了割草機，並喊來附近割草的敖某某。敖某某立即撥打了120急救電話，並安排王某某用手捂住董某某的傷(shang) 口。11時40分許，豐(feng) 都縣三建鄉(xiang) 衛生院的救護車趕到事發現場，經醫生現場檢查宣布董某某因失血過多死亡。

（二）死者基本情況

死者董某某，男，漢族，46歲，戶籍地: 重慶市豐(feng) 都縣栗子鄉(xiang) ******，身份證號：5123******6311，係豐(feng) 都縣三建鄉(xiang) 紅旗寨村檸檬基地除草作業(ye) 的工人。

（三）事故報告情況

2022年3月6日事故發生後，豐(feng) 都縣鼎弘檸檬種植專(zhuan) 業(ye) 合作社法定代表人在規定時間內(nei) 向豐(feng) 都縣應急管理局和豐(feng) 都縣三建鄉(xiang) 人民政府等相關(guan) 部門和單位報告了該起事故。

三、事故造成的人員傷(shang) 亡和直接經濟損失

該起事故造成董某某死亡，直接經濟損失90萬(wan) 元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故發生的原因

1.事故的直接原因    

董某某和王某某在豐(feng) 都縣三建鄉(xiang) 紅旗寨村檸檬基地使用割灌機割草作業(ye) 過程中安全意識淡薄，未嚴(yan) 格執行工友現場演示時告知的割草作業(ye) 時要一人割一塊田的要求，擅自兩(liang) 人共同割一塊田，且割草作業(ye) 時也未按照割灌機使用說明書(shu) 的要求保證15米的安全作業(ye) 距離，冒險作業(ye) ，導致發生此次事故。

2.事故的間接原因

（1）豐(feng) 都縣鼎弘檸檬種植專(zhuan) 業(ye) 合作社對從(cong) 業(ye) 人員的安全生產(chan) 教育培訓不到位，且未對從(cong) 業(ye) 人員進行考試考核，致使從(cong) 業(ye) 人員安全意識淡薄、不具備必要的安全生產(chan) 知識、未掌握本崗位的安全操作技能；未按照割灌機使用說明書(shu) 中規定佩戴的防護裝置，為(wei) 從(cong) 業(ye) 人員提供符合國家標準和行業(ye) 標準的勞動防護用品，並監督、教育從(cong) 業(ye) 人員按照使用規則佩戴、使用，從(cong) 業(ye) 人員在未佩戴護目鏡、麵罩、頭盔、耳套和護腿等防護裝置的情況下從(cong) 事割草作業(ye) ，造成此次事故。

（2）豐(feng) 都縣鼎弘檸檬種植專(zhuan) 業(ye) 合作社主要負責人一是未組織製定並實施本單位安全生產(chan) 規章製度和操作規程，以割灌機使用說明書(shu) 替代割草作業(ye) 操作規程；二是未組織製定並實施本單位安全生產(chan) 教育和培訓計劃，從(cong) 業(ye) 人員的安全教育培訓經割草作業(ye) 工人現場演示並口頭告知相關(guan) 注意事項後便從(cong) 事割草作業(ye) ，導致從(cong) 業(ye) 人員不具備割草作業(ye) 必要的安全生產(chan) 知識；三是未組織建立並落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機製，未督促檢查本單位的安全生產(chan) 工作，未及時發現消除生產(chan) 安全事故隱患，導致發生事故。

（二）事故性質

通過對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，認定本次事故是一起生產(chan) 安全責任事故。

五、相關(guan) 單位履職情況

調查組按照“四不放過”的原則，對行業(ye) 主管部門和屬地監管單位的履職情況進行了調查，具體(ti) 情況如下：

（一）豐(feng) 都縣農(nong) 業(ye) 農(nong) 村委員會(hui) 履職情況

豐(feng) 都縣農(nong) 業(ye) 農(nong) 村委員會(hui) 根據國務院《關(guan) 於(yu) 進一步加強企業(ye) 安全生產(chan) 工作的通知》(國發〔2010〕23號)要求，先後下發了《豐(feng) 都縣農(nong) 業(ye) 農(nong) 村委員會(hui) 關(guan) 於(yu) 進一步做好農(nong) 機安全生產(chan) 工作的通知》(豐(feng) 農(nong) 業(ye) 農(nong) 村委發〔2021〕94號)、《豐(feng) 都縣農(nong) 業(ye) 農(nong) 村委員會(hui) 關(guan) 於(yu) 做好國慶農(nong) 機安全生產(chan) 工作的通知》(豐(feng) 農(nong) 業(ye) 農(nong) 村委發〔2021〕195號)、《豐(feng) 都縣農(nong) 業(ye) 農(nong) 村委員會(hui) 關(guan) 於(yu) 抓好農(nong) 機安全生產(chan) 工作的通知》(豐(feng) 農(nong) 業(ye) 農(nong) 村委發〔2021〕  265號)等文件，進一步落實農(nong) 機安全監管責任。同時豐(feng) 都縣農(nong) 業(ye) 農(nong) 村委員會(hui) 按照每月督導不少於(yu) 3個(ge) 鄉(xiang) 鎮（街道）編製了2021年度農(nong) 機安全生產(chan) 監督檢查計劃，將豐(feng) 都縣三建鄉(xiang) 納入了2021年度農(nong) 機安全生產(chan) 監督檢查計劃，並於(yu) 2021年5月9日對豐(feng) 都縣三建鄉(xiang) 進行了農(nong) 機安全檢查督查，並提醒豐(feng) 都縣三建鄉(xiang) 農(nong) 業(ye) 服務中心加強資料收集工作。通過宣傳(chuan) 告示、傳(chuan) 單、橫幅、標語和短信、微信QQ等渠道開展了農(nong) 機安全生產(chan) 法律法規、事故教訓、變型拖拉機清零政策等宣傳(chuan) 教育，印發各種宣傳(chuan) 資料1000餘(yu) 份，先後開展了6次200餘(yu) 人參加的微耕機、拖拉機、無人機等農(nong) 業(ye) 機械操作及維修培訓。

（二）豐(feng) 都縣三建鄉(xiang) 人民政府履職情況

豐(feng) 都縣三建鄉(xiang) 人民政府嚴(yan) 格落實農(nong) 機安全生產(chan) 屬地管理責任，據相關(guan) 要求一是成立了農(nong) 機工作領導小組《豐(feng) 都縣三建鄉(xiang) 人民政府關(guan) 於(yu) 成立農(nong) 機工作領導小組的通知》（三建府發〔2022〕28號）；二是印發了《豐(feng) 都縣三建鄉(xiang) 人民政府關(guan) 於(yu) 印發農(nong) 機安全事故應急預案的通知》（三建府發〔2022〕29號）；三是與(yu) 農(nong) 機經銷網點簽訂了安全銷售責任書(shu) ，與(yu) 各村（居）委會(hui) 簽訂了農(nong) 機安全責任書(shu) ；四是製定了2022年農(nong) 機安全生產(chan) 年度檢查計劃，將豐(feng) 都縣三建鄉(xiang) 紅旗寨村納入5月農(nong) 機安全生產(chan) 檢查計劃（2021年9月14日對三建鄉(xiang) 紅旗寨村檸檬基地進行了農(nong) 機安全檢查，現場檢查時未發現問題隱患）；五是分管領導每季度組織召開一次農(nong) 業(ye) 畜牧工作安全會(hui) 議，並每月帶隊檢查一次農(nong) 業(ye) 畜牧安全工作。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

結合對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，認定本次事故是一起生產(chan) 安全責任事故，根據違法行為(wei) 的事實、性質、情節以及社會(hui) 危害程度，依據《中華人民共和國安全生產(chan) 法》和《重慶市安全生產(chan) 條例》之規定建議如下：

（一）事故責任人的處理建議

1.王某某和董某某在豐(feng) 都縣三建鄉(xiang) 紅旗寨村檸檬基地使用割灌機割草作業(ye) 過程中安全意識淡薄，未嚴(yan) 格執行工友現場演示時告知的割草作業(ye) 時要一人割一塊田的要求，擅自與(yu) 工友董某某兩(liang) 人共同割一塊田，且割草作業(ye) 時也未按照割灌機使用說明書(shu) 的要求保證15米的安全作業(ye) 距離，直接導致此次事故，對此事故負有直接責任。建議將王某某移送縣公安局進一步調查處理；鑒於(yu) 董某某在本次事故中已經死亡，建議免於(yu) 追究其責任。

2.彭某某，豐(feng) 都縣鼎弘檸檬種植專(zhuan) 業(ye) 合作社主要負責人，一是未組織製定並實施本單位安全生產(chan) 規章製度和操作規程，以割灌機使用說明書(shu) 替代割草作業(ye) 操作規程；二是未組織製定並實施本單位安全生產(chan) 教育和培訓計劃，從(cong) 業(ye) 人員的安全教育培訓經割草作業(ye) 工人現場演示並口頭告知相關(guan) 注意事項後便從(cong) 事割草作業(ye) ，導致從(cong) 業(ye) 人員不具備割草作業(ye) 必要的安全生產(chan) 知識；三是未組織建立並落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機製，未督促檢查本單位的安全生產(chan) 工作，未及時發現消除生產(chan) 安全事故隱患。其行為(wei) 違反了《中華人民共和國安全生產(chan) 法》第二十一條第二項、第三項和第五項“生產(chan) 經營單位的主要負責人對本單位安全生產(chan) 工作負有下列職責：（二）組織製定並實施本單位安全生產(chan) 規章製度和操作規程；（三）組織製定並實施本單位安全生產(chan) 教育和培訓計劃；（五）組織建立並落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機製，督促、檢查本單位的安全生產(chan) 工作，及時消除生產(chan) 安全事故隱患”之規定，對此事故負有責任。建議豐(feng) 都縣應急管理局根據相關(guan) 法律法規之規定給予其行政處罰。

（二）事故責任單位的處理建議

豐(feng) 都縣鼎弘檸檬種植專(zhuan) 業(ye) 合作社對從(cong) 業(ye) 人員的安全生產(chan) 教育培訓不到位，且未對從(cong) 業(ye) 人員進行考試考核，致使從(cong) 業(ye) 人員安全意識淡薄、不具備必要的安全生產(chan) 知識，未掌握本崗位的安全操作技能；同時未按照割灌機使用說明書(shu) 中規定佩戴的防護裝置，為(wei) 從(cong) 業(ye) 人員提供符合國家標準和行業(ye) 標準的勞動防護用品，並監督、教育從(cong) 業(ye) 人員按照使用規則佩戴、使用，從(cong) 業(ye) 人員在未佩戴護目鏡、麵罩、頭盔、耳套和護腿等防護裝置的情況下從(cong) 事割草作業(ye) ，導致發生事故。其行為(wei) 違反了《中華人民共和國安全生產(chan) 法》第二十八條第一款“生產(chan) 經營單位應當對從(cong) 業(ye) 人員進行安全生產(chan) 教育和培訓，保證從(cong) 業(ye) 人員具備必要的安全生產(chan) 知識，熟悉有關(guan) 的安全生產(chan) 規章製度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chan) 方麵的權利和義(yi) 務。未經安全生產(chan) 教育和培訓合格的從(cong) 業(ye) 人員，不得上崗作業(ye) ”和第四十五條  “生產(chan) 經營單位必須為(wei) 從(cong) 業(ye) 人員提供符合國家標準或者行業(ye) 標準的勞動防護用品，並監督、教育從(cong) 業(ye) 人員按照使用規則佩戴、使用”之規定，對此事故負有責任。建議豐(feng) 都縣應急管理局根據相關(guan) 法律法規之規定給予其行政處罰。

（三）  相關(guan) 單位的處理建議

經調查組調查分析，豐(feng) 都縣農(nong) 業(ye) 農(nong) 村委員會(hui) 和豐(feng) 都縣三建鄉(xiang) 人民政府在本次事故中均履行了本單位的職能職責，建議不予追究其責任。

七、事故防範和整改措施建議

為(wei) 了從(cong) 此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類似事故再次發生，針對本次事故的特點，建議如下：

（一）豐(feng) 都縣鼎弘檸檬種植專(zhuan) 業(ye) 合作社應深刻汲取此次事故的教訓，一是進一步完善本單位安全生產(chan) 規章製度和操作規程；二是加強對從(cong) 業(ye) 人員的安全生產(chan) 教育和培訓，保證從(cong) 業(ye) 人員具備必要的安全生產(chan) 知識，熟悉有關(guan) 的安全生產(chan) 規章製度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施；三是進一步落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機製，督促、檢查本單位的安全生產(chan) 工作，及時消除生產(chan) 安全事故隱患；四是嚴(yan) 格按照割灌機使用說明書(shu) 中規定佩戴的防護裝置，為(wei) 從(cong) 業(ye) 人員提供符合國家標準或者行業(ye) 標準的勞動防護用品，並監督、教育從(cong) 業(ye) 人員按照使用規則佩戴、使用。

（二）豐(feng) 都縣三建鄉(xiang) 人民政府要切實落實屬地安全監管責任，一是及時製定安全生產(chan) 執法檢查計劃，並嚴(yan) 格按計劃執行；二是進一步加強農(nong) 業(ye) 機械安全法律、法規、標準和知識的宣傳(chuan) 教育，督促農(nong) 業(ye) 機械所有人對農(nong) 業(ye) 機械操作人員及相關(guan) 人員進行農(nong) 業(ye) 機械安全使用教育，提高其安全意識。

（四）豐(feng) 都縣農(nong) 業(ye) 農(nong) 村委員會(hui) 應切實履行本單位作為(wei) 行業(ye) 監管部門的職能職責，進一步加強日常安全監管，督促相關(guan) 單位抓實各項安全管理工作，堅決(jue) 遏製生產(chan) 安全事故的發生。

豐(feng) 都縣三建鄉(xiang) 紅旗寨村檸檬基地“3·6”

機械傷(shang) 害事故調查組