1

變更備案

協議醫療機構經有關(guan) 部門批準發生名稱、地址、法定代表人、單位類別、診療科目、服務對象、機構等級等情況變更的，應攜帶有關(guan) 批準文件或證件，及時向醫保部門備案辦理信息變更手續。新增大型設備時，也應及時向醫保部門報備。

醫療機構名稱、地址、法定代表人等情況變更後的20個(ge) 工作日內(nei) ，未及時向醫保部門申請變更，發現一次扣20分，扣完為(wei) 止。新增大型設備後的20個(ge) 工作日內(nei) ，未及時向醫保部門報備的，發現一次扣20分，扣完為(wei) 止。

2

標識標牌

協議醫療機構應在顯要位置懸掛統一製式的定點醫療機構標識牌，設置“醫保服務投訴箱”，公布醫保部門的投訴舉(ju) 報電話。涉及醫療救助、異地就醫服務的醫療機構，還應在其顯要位置懸掛醫療救助、異地就醫結算標識牌。

未在本機構顯要位置懸掛醫保標識標牌和醫保投訴舉(ju) 報電話的，發現一次扣50分；未按要求在服務窗口顯示醫療救助、異地就醫聯網結算標識的，發現一次扣50分。扣完為(wei) 止。

3

宣傳(chuan) 谘詢

設立專(zhuan) 門的醫保窗口和參保人員就醫谘詢服務台，設置“醫保政策宣傳(chuan) 欄”，將醫保主要政策規定和主要醫療服務項目、藥品名稱及價(jia) 格、醫保醫師服務行為(wei) “十不準”向參保人員公布，為(wei) 參保人提供政策谘詢、查詢服務。

無醫保窗口、參保人員就醫谘詢服務台或醫保政策宣傳(chuan) 欄，發現一次扣30分；未公布主要醫療服務項目收費標準、藥品名稱及價(jia) 格、醫保醫師服務行為(wei) “十不準”的，發現一次扣20分。扣完為(wei) 止。

4

財務管理

應按社會(hui) 保險業(ye) 務檔案管理規定按月分類存檔歸卷參保人員就醫結算的相關(guan) 資料。同時按規定建立醫療用品的進、銷、存台賬，並保留原始憑證和相關(guan) 檢驗檢測報告以備查驗。

不能提供真實、完整的進銷存台賬的，發現一次扣20分；提供的進銷存台賬與(yu) 醫院管理係統數據及上傳(chuan) 醫保係統的數據不一致、無法證實診療的真實性的，發現一次一項扣20分，扣完為(wei) 止。

5

醫保醫師管理

及時新增、注銷醫保醫師變更情況；按要求開展醫保醫師管理。

未能完整、準確、及時備案醫師變更情況的，發現一次扣50分；不配合醫保部門對醫保醫師的管理，扣50分。扣完為(wei) 止。

6

定期自查

每半年進行一次自查，包括：基金運行分析，對三大目錄專(zhuan) 人維護、定期梳理、抽查；對審核中發現問題進行梳理、核實，提供書(shu) 麵整改情況說明；定期組織對相關(guan) 科室的病曆、收費等進行抽查。自查完成後需向經辦機構提供自查報告。

每半年進行一次自查，未提交自查報告的，缺失一次扣50分，扣完為(wei) 止。

7

異地就醫

執行重慶市異地就醫管理規範，按規定為(wei) 異地就醫參保人員提供醫療保險結算服務。

因未按規定為(wei) 參保人員提供異地就醫結算服務被投訴，經核實確認後，每人次扣20分，扣完為(wei) 止。

8

費用清單

協議醫療機構應實行參保人員住院醫療費一日清單和門診醫療費清單製度，一日清單（包括門診醫療費清單）中的藥品、診療項目、服務設施均應標明醫療保險屬性（甲類、乙類、自費）。參保人員出院結算時，醫療機構應出具由財政或稅務等部門監製的正規醫療服務結算收據（發票）。

因未提供醫療費用清單或未履行告知義(yi) 務被投訴，經核實確認後，每人次扣20分。扣完為(wei) 止。

9

知情同意

協議醫療機構使用醫療保險不予支付費用的藥品、診療項目和服務設施，或使用高值耗材項目，須事先向參保人員或其家屬說明理由及價(jia) 格，並征得參保人員或其家屬同意，在《參保人員身份核定與(yu) 自費及高值耗材項目確認表》上簽字確認（急診、搶救等特殊情況除外）。

抽查病曆發現未按規定簽訂《參保人員身份核定與(yu) 自費及高值耗材項目確認表》，每人次扣20分。扣完為(wei) 止。

10

係統安全

按要求實現與(yu) 醫保信息係統有效對接。專(zhuan) 人專(zhuan) 管，安裝防火牆、入侵檢測等設備；對接入金保網絡的電腦做到及時安裝係統補丁、殺毒軟件，及時更新殺毒軟件病毒庫，定期殺毒；按規定進行數據備份，單獨存放。

未按照要求實現與(yu) 醫保信息係統有效對接，扣20分；未設置專(zhuan) 人維護的，扣20分；缺少日常安全維護記錄的，扣20分；對接入金保網絡的電腦未做到及時安裝係統補丁、殺毒軟件的，扣20分；備份數據不全、未單獨存放的，扣20分。扣完為(wei) 止。

11

數據上傳(chuan)

醫保相關(guan) 信息按照標準完整、準確、及時傳(chuan) 輸至醫保信息係統。

未按信息編碼規則上傳(chuan) 數據的，發現一次扣20分；上傳(chuan) 信息數據不完整、人為(wei) 缺項的，發現一次扣20分；上傳(chuan) 信息數據不準確，發現一次扣20分；上傳(chuan) 信息數據不及時的，發現一次扣20分。扣完為(wei) 止。

12

編碼標準

按照《國家醫療保障局關(guan) 於(yu) 印發醫療保障定點醫療機構等信息業(ye) 務編碼規則和方法的通知》（醫保發〔2019〕55號）、《重慶市基本醫療保險、工傷(shang) 保險和生育保險藥品目錄》、《重慶市基本醫療保險醫療服務項目目錄》等相關(guan) 政策管理要求，做好編碼對照。

未按照規則對照編碼的，發現一項扣10分，扣完為(wei) 止。

13

藥品耗材集中采購

嚴(yan) 格執行國家和我市藥品、耗材采購政策和相關(guan) 規定。統一通過重慶藥品交易平台采購中選產(chan) 品，不得對中選產(chan) 品再次議價(jia) 。及時完成和使用約定采購任務量，及時結清貨款，從(cong) 產(chan) 品交貨驗收合格到付款的時間不超過30個(ge) 工作日。

違反集中采購要求，進行線下采購，發現一次扣40分；未按集中采購規定采購和使用中標藥品和醫用耗材，發現一次扣30分；從(cong) 產(chan) 品交貨驗收合格到付款的時間超過30個(ge) 工作日的，發現一次扣30分；扣完為(wei) 止。針對特殊材料，視具體(ti) 情況扣分。

14

監督審核

貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；嚴(yan) 格執行醫保政策、物價(jia) 政策合理使用基金。

根據日常審核、日常巡查、專(zhuan) 項檢查、飛行檢查、司法機關(guan) 調查等，因違反醫療保險相關(guan) 規定或協議約定，全年累計拒付費用／當期總額控製支出預算額（以總額支出預算額口徑為(wei) 準）＊100％，5％（含）以下不扣，5％－10％（含）扣30分，10％－20％（含）扣50分，20％以上扣100分。

15

騙取醫保基金

掛床、冒名、虛構醫療行為(wei) 的，違規性質惡劣，造成醫保基金損失。

發現一次扣30分，扣完為(wei) 止。

16

特殊疾病診療

加強對醫保特病患者的服務和管理，建立完善相應的管理辦法，加強對參保人員身份審核、對檢查和用藥情況核實。

未建立特殊疾病管理辦法，扣30分；未按規定對參保人員身份進行審核、對檢查和用藥情況進行核實，發現一次扣10分；扣完為(wei) 止。

17

執行總額預算

年度總額控製預算執行情況。

當期總額控製支出發生額／當期總額控製支出預算額＊100％（均為(wei) 總額控製年終清算口徑）。
年度總額預算目標的80％－100％為(wei) 標杆，不扣分。

當執行總額目標小於(yu) 80％或大於(yu) 100％時，每偏離1％扣5分。

18

住院率增幅

衡量協議醫療機構為(wei) 參保人員提供的住院醫療服務量，防止醫療機構門診住院化。

本期住院率－上期住院率

其中，住院率＝住院出院人次／門急診人次×100％
在對比範圍內(nei) ，按實際值從(cong) 小到大排列，本轄區內(nei) 同級醫院的中位數為(wei) 標杆值，不扣分。

其他數值時，每偏離0.1％扣5分。

19

部門建設

建立健全醫保管理服務部門，確定一名機構負責人負責醫保和救助管理工作，配備專(zhuan) （兼）職工作人員，並有效行使管理職能。

無醫保管理部門，扣40分；無分管機構負責人，扣30分；無管理人員，扣30分。

20

教育培訓

有組織、有計劃開展醫保政策和管理要求培訓。

未建立醫保管理培訓製度，扣30分；無培訓學習(xi) 記錄，扣30分；錯誤解答、宣傳(chuan) 醫保政策，造成不良影響，扣40分；扣完為(wei) 止。

21

製度建設

建立和完善與(yu) 醫保政策、救助政策和協議管理相適應的內(nei) 部醫保管理製度，並認真執行。

建立與(yu) 醫保政策、救助政策和協議管理配套的管理辦法及規章製度，管理辦法及規章製度不健全的，扣20分；定期（每季度不低於(yu) 一次）召開醫保工作會(hui) 議並有記錄，缺失一次扣20分；建立違反醫保規定的內(nei) 部處理製度及相應處理記錄，責任落實到科到人，無處理記錄扣20分；扣完為(wei) 止。

22

患者滿意度

通過網絡、表格等方式調查參保人員的滿意度。

對患者進行抽樣調查，一級醫院抽樣人數不低於(yu) 就診人數的15％，二級醫院抽樣人數不低於(yu) 就診人數的10％，三級醫院抽樣人數不低於(yu) 就診人數的5％。

滿意度大於(yu) 等於(yu) 60％，不扣分。滿意度低於(yu) 60％時，每低1％扣5分。

23

患者投訴

參保人員對協議醫療機構醫保政策執行情況的投訴

每發現一次有效投訴，經核實確認後，每次扣10分，扣完為(wei) 止。

24

醫保重點工作落實

對醫保改革任務、重點工作落實情況。

積極配合醫保管理部門做好當年開展的醫保改革任務、落實重點工作任務，每完成一項工作任務，增加50分。積極參與(yu) 醫保管理創新性工作，提出的意見建議被醫保部門采納的，每項增加20分。基礎分為(wei) 0分，滿分為(wei) 100分。

25

特殊疾病定點診斷

需嚴(yan) 格執行特殊疾病有關(guan) 規定，按照要求完善製度、成立診斷小組，實事求是開展特殊疾病病種診斷服務；特殊疾病診斷的準確率應達到100％。

建立醫療保險特殊疾病診斷製度的，增加30分；成立診斷小組的，增加20分；特殊疾病診斷準確率達到100％的，增加50分。基礎分為(wei) 0分，滿分為(wei) 100分。有弄虛作假行為(wei) 的，一經查實，該項不得分。

26

智能審核

安裝智能審核係統，做到事前提醒、事中攔截等。

已安裝使用智能控費係統的，增加40分；智能費控係統能做到事前提醒不合規診療行為(wei) 的，增加30分；智能費控係統能做到事中攔截不合規診療行為(wei) 的，增加30分。基礎分為(wei) 0分，滿分為(wei) 100分。