各定點醫療機構：

現將《重慶市醫療保障局關(guan) 於(yu) 建立國家醫保談判藥品門診用藥保障機製的通知》轉發給你們(men) ，請遵照執行。

豐(feng) 都縣醫療保障局

2020年8月31

（此件公開發布 ）

重慶市醫療保障局關(guan) 於(yu)

建立國家醫保談判藥品門診用藥保障機製的通知

各區縣（自治縣）醫療保障局，兩(liang) 江新區社會(hui) 保障局、高新區政務服務和社會(hui) 事務中心、萬(wan) 盛經開區人力社保局：

為(wei) 落實黨(dang) 中央、國務院決(jue) 策部署，提高參保人員用藥保障水平，做好談判藥品落地工作，確保廣大參保患者切實受益，我們(men) 依據國家醫保局、人力資源社會(hui) 保障部印發的《關(guan) 於(yu) 將2019年談判藥品納入<國家基本醫療保險、工傷(shang) 保險和生育保險藥品目錄>乙類範圍的通知》（醫保發〔2019〕65號），國家醫保局、國家衛生健康委印發的《關(guan) 於(yu) 做好2019年國家醫保談判藥品落地工作的通知》（醫保發〔2019〕73號）精神，現就建立醫保談判藥品門診用藥保障機製相關(guan) 事宜通知如下。

一、指導思想

以習(xi) 近平新時代中國特色社會(hui) 主義(yi) 思想為(wei) 指導，全麵貫徹落實黨(dang) 的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(hui) 精神，按照“保基本、可持續、惠民生、推改革”的總體(ti) 要求，堅持“既盡力而為(wei) 、又量力而行”原則，充分發揮國家談判藥品的市場價(jia) 格優(you) 勢、臨(lin) 床治療優(you) 勢，探索完善門診慢性病用藥保障機製，增強基本醫保門診保障能力，減輕患者門診用藥費用負擔，不斷提升人民群眾(zhong) 獲得感、幸福感、安全感。

二、保障內(nei) 容

（一）保障對象。凡參加我市城鎮職工基本醫療保險、城鄉(xiang) 居民合作醫療保險（以下簡稱“職工醫保、居民醫保”）並正常享受待遇、經診斷需要使用國家談判藥品且符合藥品限定疾病範圍的患者。

（二）藥品範圍。1．國家談判藥品中符合我市門診特殊疾病保障範圍的藥品（以下簡稱“國談門診特病用藥”）；2．國家談判藥品中非我市門診特殊疾病保障範圍但適於(yu) 門診治療、使用周期較長、療程費用較高的藥品以及臨(lin) 床路徑清晰、適用病種明確的藥品（詳見附件1，以下簡稱“國談門診保障用藥”）；3．藥品範圍根據國家藥品談判情況動態更新。

（三）保障方式。1．國談門診特病用藥按我市特病報銷政策執行；2．門診使用國談門診保障用藥參照我市門診特病報銷政策執行；3．國家談判藥品定點醫院的住院患者在特殊情況下需要外購國談門診保障用藥時，依據該定點醫院責任醫師開具的藥品處方，可在國談門診保障用藥定點藥店（具體(ti) 條件和名單另行公布）購買(mai) 國家談判藥品並按本次住院報銷政策結算。

（四）起付標準。1．非特病的患者門診使用國談門診保障用藥參照其定點醫院門診特病起付標準收取，患者在門診發生的國談門診保障用藥醫保費用超過定點醫院起付標準後由醫保基金和患者按比例支付；2．特病患者門診使用國談門診保障用藥時，特病門診和國談門診保障用藥定點醫院的起付標準合並計算，一年按最高定點醫院等級（選定單病種結算的醫療機構等級不作為(wei) 其門診特殊疾病起付線醫療機構等級）收取一次；3．今後我市門診特病有關(guan) 起付標準政策調整後，從(cong) 其規定。

（五）報銷比例。1．職工醫保門診使用國談門診保障用藥時統籌基金報銷比例為(wei) 80%；年度累計報銷費用超過統籌基金報銷限額後，按現行大額醫保政策報銷；2．居民醫保門診使用國談門診保障用藥報銷參照門診特殊疾病中重大疾病的報銷比例執行；年度累計自付費用超過大病保險起付標準後，按現行大病保險政策報銷。

（六）保障期限。國家談判藥品用藥保障期限為(wei) 該談判藥品的談判協議期；協議期滿後相關(guan) 藥品續約成功或納入《國家基本醫療保險、工傷(shang) 保險和生育保險藥品目錄》的，繼續按本辦法執行；未成功續約或未納入《國家基本醫療保險、工傷(shang) 保險和生育保險藥品目錄》的，則停止其國談門診保障用藥機製。

三、藥品供應

建立國家談判藥品門診保障用藥雙通道機製，即對於(yu) 國家談判藥品中符合我市國談門診特病用藥和國談門診保障用藥可由以下機構供藥。

（一）國家談判藥品定點醫院根據自身開展的業(ye) 務範圍情況，應配備相關(guan) 藥品，盡可能滿足患者的臨(lin) 床用藥需求。

（二）符合條件的醫保定點藥店可為(wei) 符合條件的國談門診特病用藥和國談門診保障用藥患者提供藥品服務。

（三）“互聯網+”醫保定點醫院按照我市“互聯網+”有關(guan) 醫保政策為(wei) 符合條件的國談門診特病用藥和國談門診保障用藥患者提供藥品服務。

四、服務管理

國談門診保障用藥實行定用藥資質、定醫院、定責任醫師的“三定”管理。

（一）用藥資質。患者因病情需要使用國家談判藥品時，由國家談判藥品定點醫院相關(guan) 專(zhuan) 業(ye) 科室提出建議，提供臨(lin) 床診斷依據，提出治療用藥方案，交本醫院醫保辦複核，醫保辦複核後將結果告知參保患者並反饋給科室責任醫師，同時將符合條件的人員名單登記在冊(ce) ，並通過醫保信息係統對患者的定點醫院、責任醫師和用藥方案進行備注備案。

（二）定點醫院。患者取得用藥資質後，應在國家談判藥品定點醫院中選擇1所醫院作為(wei) 本人國談門診保障用藥定點醫院，定點醫院應為(wei) 重慶市醫療保險定點醫療機構，衛生行政主管部門認定的二級及以上綜合性醫院或三級專(zhuan) 科醫療機構，具備國家談判藥品治療相應疾病的診療服務執業(ye) 許可及診斷檢測能力；因定點醫院缺藥、參保人員住址變化等情況，參保人員可變更選定的定點醫院，並到其擬選定的定點醫院辦理相關(guan) 手續。同一種國談門診保障用藥隻能選定一家定點醫院，患者因不同疾病需要使用其他國談門診保障用藥時，可選擇其他醫院作為(wei) 國談門診保障用藥定點醫院。

（三）責任醫師。患者確定定點醫院時，需選擇相關(guan) 專(zhuan) 業(ye) 1—2名中級職稱（含）以上醫師作為(wei) 其該藥品責任醫師，負責其國談門診保障用藥治療方案的實施，其餘(yu) 醫師開具的相關(guan) 藥品處方不予報銷。

（四）定點藥店。患者在定點藥店購藥時，需提供其責任醫師開具的處方，定點藥店通過醫保信息係統核實其國家談判藥品用藥資質備案信息無誤後，按上述政策結算並配送相關(guan) 藥品。

（五）費用結算。1．患者在定點醫院或定點藥店結算時僅(jin) 需支付按規定應由個(ge) 人負擔的部分，醫保基金支付部分由醫保經辦機構與(yu) 定點醫院和定點藥店按月結算；2．長期異地居住的參保人員，經異地就醫備案後，在異地醫療機構發生的國談門診保障用藥門診費用，參照現行門診特病異地結算辦法，由參保人員先行墊付相關(guan) 費用，再到參保地醫保經辦機構按本辦法的規定報銷。

五、其他事項

（一）相關(guan) 醫療機構應按要求采購國家談判藥品，不得以醫保總額控製、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量要求、藥事委員會(hui) 審定等為(wei) 由影響國家談判藥品的供應保障與(yu) 合理使用。各定點藥房要確保藥品質量和供應，保障患者用藥需求，同時要遵守談判藥品價(jia) 格規定，不得以超過國家談判約定的支付標準銷售。各區縣醫保部門要高度重視國家談判藥品門診用藥保障工作，加強統籌協調，指導督促本地區醫保定點醫療機構做好落地工作，確保參保群眾(zhong) 享受待遇。

（二）各區縣醫保部門要積極會(hui) 同相關(guan) 部門做好國家談判藥品門診用藥保障工作，密切督查工作進展和規範。有關(guan) 醫療機構要加強對國家談判藥品的管理和使用，完善談判藥品用藥指南和規範，規範診療行為(wei) ，促進合理用藥。有關(guan) 藥店要按“三定”管理原則核實患者在醫保信息係統中的備案信息，並做好方便患者的藥品配送服務。相關(guan) 藥品企業(ye) 負責做好國家談判藥品流通、配送等工作。

（三）各區縣醫保部門要健全監督舉(ju) 報、智能監控、信用管理等機製，嚴(yan) 厲打擊欺詐騙保行為(wei) ，加強對違規行為(wei) 的監管。要及時研究解決(jue) 新情況新問題，總結推廣經驗做法。要加強宣傳(chuan) ，合理引導，規範使用。要積極跟進政策措施的落地，妥善處理政策執行過程中出現的問題，不斷完善國家談判藥品門診用藥保障機製建設。

六、本通知自2020年 9月15日起實施。

附件：國談門診保障用藥

重慶市醫療保障局

2020年8月25日

（此件公開發布 ）